Di Francesco Caruso - Fri, 18 Jul 2014 14:41
I limiti dell'exeresi ad intento curativo del cancro del retto devono prendere in considerazione quattro fattori: l'estensione della proctectomia verso il basso; l'exeresi del mesoretto; la preservazione o meno dell'innervazione pelvica; l'estensione della linfadenectomia.
Estensione della proctectomia verso il basso
Il concetto classico di margine inferiore o distale di resezione, nella chirurgia per cancro del retto, è molto cambiato nel corso dell'ultimo mezzo secolo. In origine si indicava una Amputazione Addomino-Perineale (AAP) sec. Miles allorquando il margine inferiore del tumore si situava a meno di 5 cm dalla linea pettinata, in pratica quando il tumore era palpabile all'esplorazione rettale. La regola dei 5 cm è stata messa in discussione negli anni '80 quando Williams ha dimostrato che l'estensione microscopica parietale distale, misurata su un pezzo chirurgico fissato in formolo, non superava il bordo inferiore del tumore oltre i 2 cm che nel 2% dei casi. In quei casi in cui superava i due cm, l'estensione tumorale era tale che non permetteva una exeresi ad intento curativo. Tali dati sono stati confermati da studi successivi che mettevano in evidenza come la sopravvivenza e il tasso di recidive fossero identici per margini distali compresi tra i 2 ed i 3 cm ed oltre i 3 cm. Nonostante non ci siano studi prospettivi randomizzati che possano confermare questo attegiamento, la regola dei 5 cm non è più un dogma.
L'atteggiamento attuale è il seguente:
Per i tumori il cui margine inferiore è situato sopra i 5 cm dalla giunzione ano-rettale, non accessibili spesso all'esplorazione rettale, è sufficiente sezionare il retto a più di 5 cm dal bordo inferiore del tumore. Exeresi più basse aumenterebbero solo il rischio di sequele funzionali a distanza senza migliorare ne la sopravvivenza ne il tasso di recidive.
Per i tumori il cui il cui polo inferiore è a meno di 5 cm dalla giunzione anorettale, la maggior parte dei chirurghi ritiene appropriato un margine di resezione di almeno 2 cm, a condizione di eseguire una exeresi completa del mesoretto.
Nonostante l'esame endoscopico, ecografia trasrettale e la RM pelvica siano degli ottimi esami per valutare la distanza del tumore dalla giunzione anorettale, il margine di sezione deve essere misurato in sala operatoria sul pezzo aperto e non fissato.
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