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Proctologia: Cancro dell'ano. Diagnosi e trattamento. Anatomia chirurgica canale anale

 Di - Wed, 16 Jul 2014 19:36

Cancro dell'ano. Diagnosi e trattamento. Anatomia chirurgica canale anale

II termine "anal canal" è stato proposto da Symngton nel 1888 per indicare la porzione "perineale" del retto, limitata dal pavimento pelvico in alto e dall'orifizio anale in basso. Questa definizione corrisponde a quella data da Morgan e Thompson (1956) di canale anale chirurgico, esteso dall'anello ano-rettale al margine anale, da cui si distingue il canale anale anatomico, compreso tra la hnea dentata e il margine anale.

Con il termine di linea dentata, localizzata in corrispondenza del punto di mezzo o dell'unione del terzo medio con il terzo inferiore dello sfintere interno, ci si riferisce alla linea delle valvole anali. Tali valvole, di aspetto semilunare, a volte papillare, connettono alla base le colonne anali (di Morgagni), caratteristici rilievi mucosi variabili da sei a dieci, a distribuzione circonferenziale, tutt'intorno al lume del canale anale che, particolarmente evidenti poco al di sotto del punto di mezzo del canale anale, scompaiono gradualmente all'estremità superiore di quest'ultimo. Nelle piccole tasche localizzate profondamente alle valvole (cripte o "seni" anali) sboccano le ghiandole omonime, strutture esocrine che attraversano lo sfintere interno (e, in alcuni casi, raggiungono il piano intersfinterico) e concorrono a lubrificare il canale anale. La linea pettinata ha distanza approssimativa dal margine anale è di circa 2 cm.
Il termine "anorectal ring" cui più volte si è fatto cenno è stato introdotto da Milligan e Morgan (1934) per indicare l'anello muscolare, molto importante dal punto di vista funzionale, alla giunzione del retto con il canale anale, costituito postero-lateralmente dal muscolo puborettale e anteriormente, dove il puborettale è assente, completato dal margine superiore degli sfinteri interno ed esterno e dal muscolo longitudinale del canale anale. II margine anale è stato definito come il punto in cui le pareti del canale anale giungono in contatto nella loro normale posizione di riposo. Se nei preparati istologici il canale anale si estende dal margine superiore a quello inferiore dello sfintere interno per una lunghezza di circa 3 cm, nel vivente la distanza dall'anello anorettale al margine anale (orifizio anale) e di circa 4 cm. Appare pertanto opportuno, tenendo conto dell'influenza delle procedure di fissazione dei campioni istologici sulle reali misure, far corrispondere approssimativamente il margine anale al solco intersfinterico. tra il bordo inferiore del muscolo sfintere interno e la porzione più distale (sottocutanea) dello sfintere esterno, in prossimità del quale si assiste al passaggio dall'epitelio del canale anale alla cute perianale. Nonostante il termine di linea ano-cutanea, sinonimo di bordo o margine anale, possa, secondo alcuni Autori generare confusione, nella pratica clinica è molto diffuso. La linea ano-cutanea corrisponde all'orifizio anale che nell'uomo si trova dietro alla linea bisischiatica, a 20-25 mm dall'apice del coccige, mentre nella donna è più superficiale e corrisponde alla linea bisischiatica a 25-30 mm dall'apice del coccige.
Nel canale anale denominato chirurgico si possono considerate tre zone distinte:
A) una zona rivestita da mucosa ininterrotta di tipo colorettale, che continua prossimalmente con quella del retto;
B) una zona ad epitelio variante corrispondente alle colonne anali; il suo limite distale corrisponde approssimativamente alle valvole anali;
C) una zona liscia rivestita da epitelio ininterrotto di tipo squamoso non cheratinizzato privo di annessi e ghiandole che a livello del solco intersfinterico trapassa nell'epitelio cheratinizzato con ghiandole e annessi della cute perianale. La zona ad epitelio variante è stata indicata nel tempo con diversi nomi (zona mucosa, zona media, regione cloacale, zona emorroidale, zona transizionale); il termine "anal transitional zone" (ATZ), introdotto recentemente, sembra essere quello più corrispondente alle sue caratteristiche: si tratta intatti di una zona interposta tra una mucosa continua di tipo colo-rettale prossimalmente e un epitelio squamoso continuo distalmente. La sua estensione è variabile: da pochi millimetri a 2 centimetri al di sopra (generalmente 1 cm) e da pochi millimetri a 1/2 centimetro al di sotto della linea dentata. Numerosi i tipi di epitelio che la costituiscono: diversamente che nel rivestimento di tipo continuo (ininterrotto) delle zone limitrofe, nell'ATZ possono essere presenti aeree di epitelio squamoso, colorettale criptico o colonnare semplice, melanociti e cellule endocrine, cellule di Paneth, isole di metaplasia pilorica e di mucosa gastrica di tipo fundico; la variante comunque più rappresentata è “l'epitelio dell'ATZ" che consiste di un numero di strati di cellule da 4 a 9; le cellule possono essere colonnari, cuboidali, poligonali, piatte od ombrelliformi.
Il canale anale, circondato dagli elevatori e dagli sfinteri, è in rapporto posteriormente con l'apice del coccige e con il rafe o legamento ano-coccigeo. Tale legamento, teso tra la parte posteriore del canale anale e il coccige, risulta costituito dall'incrocio delle fibre dell'elevatore dei due lati ed inferiormente dalla confluenza delle fibre dello sfintere esterno che si ancorano al coccige. Da notare che alcuni Autori distinguono tra rafe ano-coccigeo, costituito dall'elevatore dell'ano, superiormente, e legamento ano-coccigeo costituito dalle fibre del muscolo sfintere esterno, inferiormente. Lateralmente il canale anale corrisponde al bordo mediale della fossa ischio-rettale, attraverso la quale è in rapporto con i vasi rettali inferiori e con il nervo pudendo che corrono nel canale di Alcock. Anteriormente il canale anale è in rapporto nel'uomo con il centro tendinco del perineo, il diaframma urogenitale in cui è contenuta la porzione membranosa dell'uretra, il bulbo dell'uretra; nella donna, con il corpo perineale e la parete vaginale posteriore. II centro tendineo del perineo o corpo perineale è costituito da una massa di tessuto fibromuscolare derivato dall'incrocio delle fibre dello sfintere esterno, del muscolo bulbocavernoso, del muscolo retto-uretrale e dello strato muscolare longitudinale del retto, dell'elevatore dell'ano, del trasverso superficiale e del trasverso profondo del perineo. Rappresenta l'evoluzione della parte intermedia del setto che nell'embrione suddivide la cloaca comune nelle porzioni rettale ed urogenitale; è infatti posto tra le strutture del perineo anteriore (l'uretra nell'uomo e la vagina nella donna) e il canale anale posteriormente. Prossimalmente continua nell'aponeurosi di Denonvilliers nell'uomo e con il setto retto-vaginale nella donna. Situato inferiormente al diaframma pelvico di cui chiude lo spazio anteriore tra i margini mediali dell'elevatore dell'ano, il diaframma o trigono urogenitale contiene la porzione membranosa dell'uretra e le ghiandole bulbo-uretrali nell'uomo ed è attraversato dall'uretra e dalla vagina nella donna. E' costituito dai muscoli trasversi profondi del perineo e dallo sfintere striato dell'uretra compresi tra i due foglietti (superiore ed inferiore) della fascia perineale media (aponeurosi di Carcassonne) i quali, dopo aver rivestito tali muscoli, posteriormente si confondono con il centro tendineo del perineo ed anteriormente si uniscono a costituire il legamento trasverso della pelvi. La mucosa della porzione del canale anale che si estende al di sopra della linea dentata aderisce lassamente al sottostante piano muscolare (sfintere interno) interponendosi tra le due strutture lo spazio sottomucoso contenente il plesso emorroidario interno, che prossimalmente continua con la sottomucosa del retto. Tale spazio è limitato in basso dal legamento sospensore di Parks, situato nel punto di mezzo del canale anale, costituito da fibre che, provenendo dallo sfintere interno e dalla muscularis mucosae, si fissano, a livello delle cripte, al rivestimento interno del canale anale determinandone un tenace ancoraggio al piano muscolare.

L'apparato sfinterico e di continenza

Alla costituzione dell'apparato sfinterico e di continenza del retto-ano partecipano tre muscoli: sfintere interno (involontario), sfintere esterno (volontario) ed elevatori dell'ano. Lo sfintere interno rappresenta la diretta continuazione della muscolatura circolare (interna) della parete rettale che progressivamente si ispessisce verso il basso fino a costituire un manicotto muscolare liscio che circonda il rivestimento interno del canale anale. Le fibre muscolari che lo compongono si estendono per una lunghezza di circa 3 cm e presentano uno spessore variabile tra i 2 e gli 8 mm; il suo limite inferiore e a circa 6-8 mm dall'orifizio anale. E' innervato da fibre del sistema nervoso autonomo: garantisce con la sua contrazione la continenza involontaria.

La muscolatura longitudinale del retto a livello dell'anello anorettale si unisce alle fibre striate provenienti dal muscolo elevatore dell'ano per formare muscolo longitudinale congiunto (muscolo longitudinale del canale anale) alla cui costituzione partecipano anche strutture aponeurotiche provenienti dalla fascia pelvica. In realtà sull'origine delle fibre muscolari striate che costituiscono il muscolo longitudinale congiunto si è molto discusso: Milligan e Morgan (1934) ne indicano la provenienza dal muscolo puborettale posteriormente e, anteriormente, dove quest'ultimo è assente, dalla porzione profonda dello sfintere esterno. Il muscolo longitudinale congiunto si interpone nel canale anale tra sfintere interno e sfintere esterno ed alcuni suoi fasci attraversano lo sfintere interno, concentrandosi sulla sua superficie mediale (soprattutto nella porzione inferiore) dove costituiscono, insieme a fibre della muscularis mucosae, il muscolo della sottomucosa dell'ano: quest'ultima componente muscolare, variamente denominata, continua prossimalmente con la muscularis mucosae rettale (che non si estende oltre il livello prossimale dell'ATZ) e fissandosi sul rivestimento interno del canale anale a livello dell'epitelio squamoso e dell'ATZ, lo ancora indirettamente alla parte distale dello sfintere interno. Parks con la descrizione del già menzionato legamento sospensore della mucosa a livello delle cripte anali, da una differente interpretazione della disposizione delle fibre muscolari sulla superficie mediale dello sfintere interno. Alcuni Autori riportano che al bordo inferiore arrondato dello sfintere interno, interponendosi tra quest'ultimo e la porzione più distale (sottocutanea) dello sfintere esterno, il muscolo longitudinale congiunto, prendendo inserzione sul rivestimento interno del canale anale, costituisce il setto intermuscolare in corrispondenza del solco intersfinterico palpabile. Alcune fibre del muscolo longitudinale congiunto attraversano la porzione piu distale dello sfintere esterno (sottocutanea) e si inseriscono sulla cute perianale formando il muscolo corrugatore della cute dell'ano. Altre fibre del muscolo longitudinale congiunto possono attraversare lo sfintere esterno per formare un setto trasverso che divide la già descritta fossa ischiorettale in spazio perianale ed in spazio ischioanale (o ischiorettale). Alcuni Autori sostengono che la ripartizione dello spazio ischiorettale sia solamente fasciale, non muscolare. Lo spazio ischioanale (o ischiorettale) si estende prossimalmenle al setto trasverso e corrisponde ai 2/3 superiori della fossa ischiorettale. Lo spazio perianale esteso dal setto trasverso alla cute perianale, si continua lateralmente con il sottocutaneo della regione glutea; medialmente giunge fino al canale anale estendendosi per breve tratto verso l'alto (spazio perianale sottocutaneo) fino all'ancoraggio del rivestimento del canale anale alla porzione inferiore dello sfintere esterno (tramite il muscolo della sottomucosa dell'ano); tale ancoraggio, limitandolo superiormente, separa questo spazio da quello sottomucoso. Nell'interpretazione di Parks il legamento sospensore della mucosa separa il già descritto spazio sottomucoso sovrastante, contenente il plesso emorroidario interno, dallo spazio perianale sottostante, da lui meglio definito marginale, in cui è indovato tessuto fibroso (perciò scarsamente distensibile) contenente il plesso emorroidario esterno e limitato inferiormente dall'inserzione del muscolo longitudinale congiunto al rivestimento cutaneo del margine anale, che lo separa dalla fossa ischiorettale.

Lo sfintere esterno è costituito da fibre muscolari striate - e secondo recenti studi, anche da una componente muscolare liscia - che circondano con decorso ellittico o circolare il canale anale, lateralmente al muscolo sfintere interno e al muscolo longitudinale congiunto. Sul numero delle sue componenti, due (una superficiale ed una profonda) o tre (una sottocutanea, una superficiale ed una profonda) si è molto discusso. Un'interessante teoria sull'organizzazione funzionale dello sfintere esterno in tre fionde muscolari ad azione contrapposta è stata proposta da Shafik. L'apparato sfinteriale esterno sarebbe costituito da tre gruppi muscolari disposti a fionda intorno al canale anale: queste fionde, procedendo in senso cranio-caudale presenterebbero una convessità rispettivamente anteriore, posteriore e quindi nuovamente anteriore. Il gruppo muscolare superiore sarebbe composto dallo strato profondo dello sfintere e da fasci del puborettale, ancorato inferiormente al pube. II gruppo intermedio sarebbe costituito dallo strato superficiale dello sfintere, ancorato alla superficie dorsale dell'apice del coccige. La terza fionda si identificherebbe con la porzione sottocutanea, ancorata anteriormente alla cute perianale ed attraversata da fibre del muscolo longitudinale intersfinterico. Le teorie di Shafik, molto interessanti, sono state oggetto di numerose critiche e non hanno trovato conferma nei recenti studi di alcuni Autori che sostengono che lo sfintere esterno sia in realtà costituito da un'unica massa muscolare le cui fibre prossimali si confondono con quelle del muscolo puborettale e la porzione distale (definita sottocutanea dai sostenitori della tripartizione) differisce dalla restante parte essendo attraversata da espansioni a ventaglio del muscolo longitudinale che la ancorano alla cute perianale. Le fibre dello sfintere esterno situate ad un livello immediatamente sovrastante tale ultima porzione, anteriormente, dopo essersi incrociate sul centro tendineo del perineo, si portano al muscolo trasverso superficiale del perineo e, posteriormente, contribuiscono a formare il legamento ano-coccigeo con cui si ancorano alla parete posteriore del coccige delimitando superiormente lo spazio postanale superficiale; tale spazio, esteso in basso fino al sottocutaneo, pone in comunicazione posteromedialmente lo spazio perianale di ambedue i lati. Le fibre prossimali del muscolo non sono ancorate posteriormente ad alcuna struttura e avvolgono la parete dorsale del canale anale delimitando anteriormente, insieme al puborettale, lo spazio retrosfinterico di Courtney o spazio postanale profondo compreso tra le fibre del rafe ano-coccigeo dell'elevalore dell'ano, superiormente, e quelle del legamento ano-coccigeo dello sfintere esterno, inferiormente. Questo spazio pone in comunicazione posteromedialmente lo spazio ischioanale di ciascun lato. Anteriormente il contingente periferico delle fibre prossimali dello sfintere esterno segue il decorso in avanti del puborettale mentre le fibre centrali si congiungono alle controlaterali per formare un anello completo sulla parete anteriore del canale anale. II muscolo elevatore dell'ano separa la cavità pelvica dal perineo e svolge la duplice funzione di sostenere i visceri e provvedere alla continenza. Prende inserzione lateralmente sulla superficie interna della parete laterale della pelvi e medialmente si unisce alle fibre controlaterali per formare la maggior parte del pavimento pelvico. Classicamente viene considerato costituito da tre parti:
- il muscolo ileococcigeo origina dalla spina ischiatica e dalla porzione posteriore dell'arcata tendinea dell'elevatore: da qui le sue fibre si portano posteriormente e medialmente e si inseriscono sui lati delle due ultime vertebre sacrali e sul rafe ano-coccigeo. Esercita una funzione di sostegno sulla parte posteriore del canale anale, senza contrarre rapporti diretti con la parete rettale;
- il muscolo pubococcigeo origina dalla parte anteriore dell'arco tendineo dell'elevatore dell'ano e dalla superficie posteriore del pube: le sue fibre si dirigono posteriormente lungo le pareti laterali del retto distale, decorrendo superiormente alle fibre più interne dell'ileococcigeo e si uniscono sulla linea mediana alle controlaterali lungo il rafe ano-coccigeo, per mezzo del quale si inseriscono sulla parete anteriore della prima vertebra coccigea e dell'ultima sacrale. II muscolo pubococcigeo invia espansioni fibromuscolari alla prostata, all'uretra, alla vagina ed al retto; alcune sue fibre incrociano le controlaterali sulla parete anteriore del retto; contribuisce inoltre alla costituzione del muscolo longitudinale congiunto. Il muscolo pubococcigeo non avrebbe soltanto una funzione di sostegno ma potrebbe svolgere un ruolo importante anche nel meccanismo della continenza: le sue fibre infatti, incrociandosi anteriormente (a livello del corpo perineale) e posteriormente al retto, formerebbero un sistema ad 8 la cui tensione avrebbe funzione di sospensione e di chiusura dell'orifizio rettale del diaframma pelvico;
- il muscolo puborettale, porzione più interna dell'elevatore dell'ano, origina dalla parete posteriore della sinfisi pubica e dalla fascia superiore del diaframma urogenitale: le sue fibre decorrono lateralmente alla vagina e alla prostata e, sulla parete posteriore del retto, continuandosi con le controlaterali, formano una fionda che, sospendendo il retto al pube, costituisce e mantiene l'angolo anorettale. Il muscolo puborettale origina dal pube a un livello inferiore e laterale rispetto al pubococcigeo. Secondo recenti interpretazioni l'elevatore dell'ano è costituito dall'ileococcigeo e dal pubococcigeo, mentre il puborettale è da considerarsi parte della porzione profonda dello sfintere esterno, in virtù del fatto che i due muscoli si confondono l'uno nell'altro e sono entrambi innervati dal nervo pudendo; studi elettrofisiologici, indicando un'innervazione diretta dal versante pelvico dai rami del terzo e quarto nervo sacrale (S3-S4) e studi anatomici recenti (che in tale innervazione dal versante pelvico includono anche fibre provenienti da S2), depongono contro la tesi dell'innervazione del puborettale da parte del nervo pudendo.
Come costituente del pavimento pelvico ricordiamo il muscolo ischiococcigeo che origina dalla spina ischiatica e si inserisce sul coccige e sulle ultime vertebre sacrali, coperto, sul versante perineale dai legamento sacro-tuberoso e dal muscolo grande gluteo.

Dr. Francesco Caruso
Specialista in chirurgia dell’apparato digerente ed endoscopia digestiva
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tel 3338887415
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